cod. F 0630/02

				Al Signor Sindaco
							     del Comune di
_______________________

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell'unico albo delle persone idonee all'ufficio di
                    scrutatore di seggio elettorale.

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________,
nat___ a ______________________________________________ il __________________________
residente a __________________________ in via ________________________________________,
essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit___ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120.
	Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di ______________________________________________________;
	ovvero
	di trovarsi nella seguente condizione non professionale __________________________________.

______________________, lì ______________________
_________________________________
								    FIRMA
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ______________________
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Data ________________	__________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ____________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	__________________
			                FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

a)	essere elettore del Comune;
b)	aver assolto gli obblighi scolastici;
c)	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d)	non appartenere alle forze armate in servizio, nè svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e)	non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f)	non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.